Патопсихологічні порушення при шизофренії. (ID:225674)

ВСТУП Жан Геррабе вказує, що з часів Е. Блейлера і по даний момент шизофренія залишається королевою психіатрії, незважаючи на те, що поширеність цього захворювання по колишньому 1%. Різноманіття клінічних проявів шизофренії не виключає структурну цілісність, спільність і складну взаємозумовленість психопатологічних синдромів, що спостерігаються при цій хворобі. Полиморфность клініко-психологічної характеристики шизофренії визначається, в основному, двома передумовами: феноменологічної унікальністю особистісного модусу ("схізіса") і неповторністю стереотипу хворобливих проявів. Дослідження депресивних проявів при розладах шизофренічного спектра показує, що, (шизофренія і шізоаффектівное розлад) незважаючи на їх клінічну неоднорідність і місце в психопатологічної структурі синдрому, вони завжди підкоряються загальної клінічної логіці розвитку хворобливого процесу. Одним з факторів, що визначають складність і глибину депресивних проявів, є особистісні особливості хворих на шизофренію, зокрема зміни в емоційно - особистісної, мотиваційної сферах, що визначають основні ціннісні установки і рівень соціальної адаптації особистості. Між тим, питання про емоційно - особистісних спотвореннях при шизофренії, про парадоксальність мотиваційної сфери особистості такої категорії хворих залишаються все ще недостатньо розробленими. І. Клініко-патопсихологічна характеристика особистості хворих, що страждають різними формами шизофренії 1.1 КЛАСИФІКАЦІЯ І СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЕНДОГЕННИХ ДЕПРЕСІЙ Клініко-психологічна діагностика та дифдіагностика. Депресія (від лат. Depressio - придушення, пригнічення) - психічний розлад, що характеризується патологічно зниженим настроєм (гіпотіміей) з негативною, песимістичною оцінкою себе, свого становища в навколишньої дійсності і свого майбутнього. Депресивний зміна настрою поряд із спотворенням когнітивних процесів супроводжується моторним гальмуванням, зниженням спонукань до діяльності, соматовегетативних дисфункціями. Депресивна симптоматика негативно впливає на соціальну адаптацію та якість життя. [5. С.36] Систематика депресій традиційно ґрунтувалася на нозологічної класифікації. Відповідно депресії виділяли в рамках таких форм психічних захворювань, як маніакально-депресивний психоз, шизофренія, психогении та ін. [Тиганов А.С., 1999]. При цьому диференціація здійснювалася в рамках класичної етіологічної і клінічної дихотомії, визначальною ендогенний або екзогенний характер афективних розладів. Відповідно до клінічними особливостями афективних синдромів визначалися основні типи депресій: прості - меланхолійні, тривожні, апатичні; складні - депресії з нав'язливими, з маренням. Серед класичних ознак депресії виділяли: почуття вітальної туги, первинне почуття провини, суїцидальні прояви, порушення добового ритму. У сучасній класифікації (МКБ-10) основне значення надається варіантам перебігу депресії: одиничний депресивний епізод, рекуррентная (актуальна) депресія, біполярні розлади (зміна депресивних і маніакальних фаз), циклотимия, дистимия, а також вираженості депресії: легка, помірна, важка. Центральне місце в систематиці афективної патології займає категорія "депресивний епізод" - велика депресія, униполярная або монополярная депресія, автономна депресія. Діагностичні критерії депресивного епізоду. Основні симптоми: зниження настрою, очевидне у порівнянні з властивою пацієнтові нормою, переважне майже щодня і більшу частину дня і триваюче не менше 2 тижнів незалежно від ситуації; виразне зниження інтересів або задоволення від діяльності, зазвичай пов'язаної з позитивними емоціями; зниження енергії і підвищена стомлюваність. Додаткові симптоми: знижена здатність до зосередження і уваги; зниження самооцінки і почуття невпевненості в собі; ідеї винності і приниження (навіть при легких депресіях); похмуре і песимістичне бачення майбутнього; ідеї або дії, що стосуються самоушкодження або самогубства; порушений сон; порушений апетит. Депресивний епізод, як правило, завершується повним одужанням (интермиссиями) з поверненням до преморбідного рівня функціонування. У 20-30% хворих в ремісії відзначається резидуальная депресивна симптоматика (в першу чергу астеническая і соматовегетативних), яка без адекватної підтримуючої терапії може довго зберігатися (місяці і навіть роки). У Vs хворих спостерігаються рецидиви, коли захворювання набуває рекуррентное або фазовий перебіг - рекурентний депресивний епізод. При цьому депресивна фаза може змінитися афективним розладом протилежного полюса - гіпоманією [24. С.37]. Окремі симптоми підвищеного афекту можуть включатися в картину депресії. Велике значення для оцінки стану хворого і визначення місця і методу лікування, а також подальшого плану надання медичної допомоги має диференціація депресій за ступенем тяжкості. Депресії легкі (субдепресії) (F32.0 за МКХ-10) основні прояви слабо виражені в клінічній картині можуть проявлятися лише окремі риси (моносімптомом) - стомлюваність, небажання що-небудь робити, ангедония, порушення сну, погіршення апетиту депресивні прояви можуть бути замасковані іншими психопатологічними розладами (тривожно-фобічні, іпохондричні, вегетативними, алгическими та ін.) - У клінічній картині домінує один симптом (моносімптом) без виражених проявів всього афективного синдрому Депресії середньої тяжкості (помірні) (F32.1 за МКХ-10) основні прояви депресії виражені помірно зниження соціального і професійного функціонування Депресії важкі (F32.2 за МКХ-10) важкі депресії без психотичних проявів домінують або туга, або апатія, психомоторна загальмованість, тривога, неспокій, виявляються суїцидальні думки і тенденції виражені порушення соціального функціонування, нездатність до професійної діяльності важкі депресії з психотичними проявами, маячні ідеї провини, хвороби, рухова загальмованість (аж до ступору) або неспокій (ажитація). У сучасній психіатрії існує безліч спираються на результати мультидисциплінарних досліджень (клінічних, біологічних, генетичних, епідеміологічних, патопсихологических) класифікацій депресій. Уже їх просте перерахування: концепція "депресивного спектру" [Winokur G. et al, 1975; Akiskal H. S. et al, 1983; Cassano G. B. et al., 1988; Goodwin FK, Jameson KR, 1990], концепція співвідношення елементів у структурі синдрому (прості - складні депресії) [Тиганов А.С., 1997], концепція модальності афекту [Вертоградова 0.П., 1980; Войцех В.Ф., 1985; Краснов В.М., 1997], концепція еволюції депресивного афекту за стадіями [Пападопулос Т.Ф., 1975; Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова І.В., 1983; Kreins S.Н., 1957], концепція відповіді на психофармакотерапию [Мосолов С.Н., 1995; Nelson JC, Charney DS, 1981] показує, що підходи до систематики депресій засновані на різних принципах. Відповідно до бінарної (дворівневої) типологічної моделлю депресії [Смулевіч А.Б. та ін., 1997] її психопатологічні прояви поділяються на: позитивну аффективность, негативну аффективность. Позитивна (патологічно продуктивна) аффективность представлена в структурі депресії феноменами кола депресивної гіперестезії [Griesinger W., 1866] - "психічна гіперестезія (hyperalgesia psychica)" [Корсаков С.С., 1913]. Патологічний афект гранично виражений при вітальної (тужливої) депресії, усвідомлюється як тяжке психічний розлад і носить особливий, протопатическая характер. На клінічному рівні явища афективної гиперестезии реалізуються у формі вітальної туги в її найбільш типових, крайніх проявах. Тужливий афект супроводжується маніфестацією інших складових депресивного синдрому - ідей малоцінності, самознищення, явищ ідеаторного і моторного гальмування. Негативна аффективность [Watson D., Clark A., 1984] реалізується явищами девіталізациі, психічного відчуження, максимально вираженими при апатичного депресії і супроводжуються свідомістю измененности власної життєдіяльності, глибинного неблагополуччя. Ознаки позитивної аффективности Туга - невизначене, дифузне (протопатическая) відчуття, частіше у формі нестерпного гніту в грудях або епігастрії (Прекардіальная, надчревная туга) з пригніченістю, смутком, безнадією, розпачем; носить характер психічного страждання (душевний біль, борошно). Тривога - безпідставне невизначений хвилювання, передчуття небезпеки, загрожує катастрофи з відчуттям внутрішньої напруги, боязкого очікування; може усвідомлюватися як безпредметною занепокоєння. Інтелектуальне і рухове гальмування - труднощі зосередження, концентрації уваги, сповільненість реакцій, рухів, інертність, втрата спонтанної активності (в тому числі і при виконанні повсякденних обов'язків). Патологічний циркадний ритм - коливання настрою а протягом дня з максимумом поганого самопочуття рано вранці і деяким поліпшенням стану в післяобідній час і ввечері. Ідеї малоценности, гріховності, збитку - невідчепна роздуми про власної нікчемності, порочності, з негативною переоцінкою минулого, сьогодення, перспектив на майбутнє і уявленнями про ілюзорність реально досягнутих успіхів, обманливості високої репутації, неправедності пройденого життєвого шляху, винності навіть у тому, що ще не вчинено. Суїцидальні думки - психологічно невитравне бажання померти з ідеями безглуздості існування, бажаності нещасного випадку зі смертельним наслідком або намір покінчити з собою - можуть набувати характер нав'язливих уявлень чи непереборного потягу, наполегливої прагнення до самогубства (суицидомания). Іпохондричні ідеї - домінуючі уявлення про небезпеку (зазвичай сильно перебільшеною) і безперспективності лікування соматичної хвороби, про її несприятливому результаті і соціальні наслідки; тривожні побоювання (аж до фобій), не пов'язані з актуальним соматичним захворюванням або адресовані уявної хвороби і відносяться до функціонування внутрішніх органів і організму в цілому. Ознаки негативної афективної Хворобливе нечутливість (anaesthesia psychica dolorosa) - болісне відчуття втрати емоцій, неможливості сприймати природу, відчувати любов, ненависть, співчуття, гнів. Явища моральної анестезії - свідомість психічного дискомфорту з почуттям розумового зубожіння, бідності уяви, зміни емоційної співпричетності до зовнішніх об'єктів, згасання фантазії, втрати інтуїції, що дозволяла перш безпомилково вловлювати нюанси інтерперсональних відносин. Депресивна девіталізація - почуття ослаблення або зникнення потягу до життя, інстинкту самозбереження, соматочувственних потягів (сну, апетиту, лібідо). Апатія - дефіцит спонукань із втратою життєвого тонусу, млявістю, байдужістю до всього навколишнього. Дисфорія - похмура похмурість, бурчання, запеклість, сварливість з претензіями до оточуючих і демонстративною поведінкою. Ангедонія - втрата відчуття насолоди, здатності відчувати задоволення, радіти, що супроводжується свідомістю внутрішньої незадоволеності, психічного дискомфорту. Перший етап процесу виявлення депресій - встановлення приналежності до групи ризику в плані можливості маніфестації афективних розладів. У цьому аспекті найбільш ретельному обстеженню підлягають особи з хронічними соматичними захворюваннями, зі стійкими порушеннями сну, харчової поведінки, персистирующими алгіямі. Особливу увагу повинні привертати хворі з численними скаргами соматичного характеру, що не фундовані даними клінічного та інструментального обстеження і резистентні до соматотропної терапії. Не можна при цьому забувати, що скарги на соматичне нездужання можуть відволікати увагу лікаря, перешкоджати виявленню афективних розладів. Враховуючи таку можливість, лікар, вислухавши хворого, повинен почати прицільний розпитування. Для верифікації депресії (як і інших психічних порушень) спочатку доцільно використовувати непрямі питання, які потребують однозначної відповіді - "так" або "ні" (наприклад, замість питання: "Чи немає у вас туги?" Краще запитати: "Як ваш настрій в останніми днями? "). Дозволивши пацієнтові описати стан власними словами, лікар отримає більш достовірний матеріал для діагностичних суджень. При діагностиці депресій лікар насамперед звертає увагу на тривалі періоди пригніченого настрою, втрати інтересів або задоволеності життям. Істотне значення мають скарги хворого, що відображають симптомокомплекси патологічного афекту (позитивна, негативна аффективность): туга, хворобливе нечутливість, апатія, дисфорія, ангедония, ідеї провини, переконаність у скоєнні тяжких гріхів, почуття безнадійності, суїцидальні думки, тривожні побоювання (або переконаність) в наявності важкої хвороби, власної невиліковність. Можна також достовірно бачити, що негативний вплив на працездатність і адаптацію соматично хворих роблять також реактивні депресії. Інвалідизація важче тоді, коли соматична хвороба і реактивна депресія виникають у зв'язку з одним і тим же подією (наприклад, інфаркт міокарда і депресія внаслідок сімейної трагедії). Такі психосоматичні захворювання протікають особливо важко - частота оформлення інвалідності 2 групи зростає з 20 до 37%, а 1 групи - з 0,9 до 3,7%. Ознаки патологічного афекту (позитивна і негативна аффективність). Позитивна аффективність: туга, інтелектуальне гальмування, рухова загальмованість або ажитація. Негативна аффективність: хворобливе нечутливість, депресивна девіталізація, апатія, дисфорія, ангедония. Діагностичні критерії депресій спираються на ознаки позитивної та негативної афективної, порушень психосоматичних кореляцій, афективні розлади в анамнезі, особливо преморбида та сімейного обтяження. Депресивний змістовний комплекс: ідеї малоцінності, гріховності, збитку, ідеї іпохондричного змісту, суїцидальні думки Поряд з цим виявляються і об'єктивні ознаки афективних розладів: патологічний добовий циркадний ритм, максимально виражений вранці (поліпшення стану до вечора); симптоми психомоторной загальмованості або ажитації; симптомокомплекси депресивної девіталізациі, що супроводжуються порушеннями сну (раннє пробудження) і апетиту з прогресуючим схудненням (не менше 5% вихідного протягом місяця). В якості додаткових ознак, що сприяють виявленню та допомагають утвердитися в діагнозі депресії, можуть використовуватися: дані про спадкової обтяженості: афективна патологія, суїциди серед найближчих родичів; Діагностика і диференціальна діагностика відомості про конституціональному складі: особистісні розлади афективного кола, тривожний розлад особистості; наявність афективних розладів в анамнезі, а також епізодів суїцидальної поведінки. Психопатологічні розлади в анамнезі, особливості преморбида та спадкової навантаженість Депресивні і гіпоманіакальні епізоди, а також суїцидальні спроби в анамнезі Циклоїдний, гіпертімний, тривожно-недовірливий, істеричний, "прикордонний" і шизоїдний конституціональна склад з рисами реактивної лабільності (схильність до формування афективних розладів під впливом психогенних впливів) Депресивні стани, алкоголізм і суїциди у найближчих кровних родичів При депресіях, коморбідних соматичному захворюванню, чітко виступає невідповідність вираженості соматовегетативнихрозладів і їх динаміки незначною тяжкості, характеру і закономірностям розвитку патології внутрішніх органів. Не повинні залишатися непоміченими загальний стиль поведінки, Зовнішній вигляд пацієнта, вираз обличчя, мімічні рухи, темп мови і когнітивних процесів. Спілкування з депресивним пацієнтом дозволяє виявити неохайність в одязі, нехтування правилами особистої гігієни, незручність і сповільненість рухів, невиразність жестів. Пацієнт може цілими днями лежати в ліжку, відвернувшись до стіни, виглядати нещасним, як би готовим у будь-який момент розплакатися, або, навпаки, дуже серйозним, поглинутим власними думками, стриманим. Мова тиха, уповільнена, позбавлена спонтанності. Під час діалогу хворий уникає погляду співрозмовника, оперує лише кількома поняттями депресивного змісту. При розпізнаванні афективної патології, що спостерігається у пацієнтів загальномедичній мережі, де переважають стерті, атипові форми (дистимии, дисфорії, невротичні, психогенні, нозогенние депресії та ін.), Найбільші труднощі виникають при діагностиці депресій, симптоматика яких маскувати соматизовані розладами, а також депресій, коморбідних соматичному захворюванню. Складність виявлення психопатологічних розладів в останньому випадку посилюється тією обставиною, що клінічна картина депресій включає ряд соматовегетативних сімптомокомплексов, характерних як для афективної патології, так і для соматичного страждання. В ряду таких загальних для депресії і соматичного захворювання симптомів стоять астенія, схуднення з блідістю і сухістю шкірних покривів, порушення сну, запаморочення, мідріаз, тахи - і брадикардія, підвищення артеріального тиску, тремор, болі в грудній клітці, диспное, диспептичні явища (гіркота , сухість у роті, запори, метеоризм). Загальні симптоми соматичної патології і депресії: слабкість, стомлюваність, головні болі, безсоння, артралгії, міалгії, відчуття утрудненого дихання, тахіпное, прискорене серцебиття, болі в грудній клітці, схуднення, зниження апетиту, неприємний смак і гіркота в роті, запори, болі в животі, прискорене сечовипускання, зниження лібідо, розлади менструального циклу. Діагностика соматизованих депресій і депресій, коморбідних соматичному захворюванню, в першу чергу грунтується на встановленні окремих, але найбільш значущих симптомів депресії: туга, патологічний добовий ритм, ідеї самозвинувачення, суїцидальні думки, періодичність маніфестації хворобливої симптоматики, ремиттирующее протягом Критерії розпізнавання соматизованих (маскованих) депресій Відсутність об'єктивних ознак соматичного захворювання. Діагностика соматичного страждання обмежується невизначеним діагнозом типу "вегетосудинна дистонія" Періодичність (сезонність) маніфестації хворобливої симптоматики, ремиттирующее протягом Підпорядкованість самопочуття добовому ритму з поліпшенням ввечері, рідше вранці Наполегливе звернення за медичною допомогою незважаючи на очевидну відсутність результатів лікування Поліпшення на тлі прийому антидепресантів Велике значення для розпізнавання афективної патології в цих випадках набувають наступні порушення психосоматичних кореляцій. Порушення психосоматичних кореляцій А Невідповідність проявів соматовегетативних розладів тяжкості і характеру соматичного захворювання Хвороби органів дихання відчуття нестачі повітря, "закладеність" у грудній клітці, форсоване поверхневе дихання, напади непродуктивного кашлю у хворих на бронхіальну астму з мінімальними порушеннями бронхіальної прохідності; виражені порушення сну у осіб, які страждають бронхіальною астмою, при відсутності нічних нападів ядухи. Хвороби органів кровообігу тривалі больові відчуття в області серця, що відрізняються від класичних ангінозних болів за обставинами виникнення (відсутність зв'язку з фізичним навантаженням) і купірування (неефективність нітратів) у хворих на ІХС, лише в рідкісних випадках супроводжуються характерною "ішемічної" динамікою ЕКГ; постійні відчуття сильного серцебиття і перебоїв у роботі серця у хворих з нечасто виникають аритміями (рідкісна екстрасистолія); епізоди вираженої синусової тахікардії, неадекватною тяжкості ураження серцево-судинної системи. Хвороби органів травлення завзятий Гастралгічною синдром, відсутність апетиту і схуднення при мінімальній вираженості патологічних змін ШКТ (наприклад, поверхневий гастрит, некалькульозний холецистит). Хвороби органів сечовиділення скарги на утруднене, прискорене і / або хворобливе сечовипускання, болючість внизу живота у пацієнтів із захворюваннями уретри і сечового міхура, що не приводять до істотної обструкції сечовивідних шляхів (хронічний цистит поза загостренням, хронічний простатит поза загостренням). Хвороби органів кровотворення стійка астенія при помірно вираженій анемії. Хвороби опорно-рухової системи стійкі поліартралгіі та міалгії у осіб з мінімальними органічними ураженнями кістково-суглобової системи (неактивна фаза ревматизму, слабко виражений остеоартроз великих суглобів і хребта). Хвороби ендокринних залоз різке схуднення і порушення менструального циклу при легкому гіпертиреозі; виражені ангедония, стомлюваність і зниження лібідо при помірному гіпотиреозі. Б1 Невідповідність динаміки соматовегетативнихрозладів характером клінічного перебігу соматичного захворювання Хвороби органів дихання персистирование задишки, непродуктивного кашлю і астенії після дозволу гострої пневмонії, підтвердженого результатами клінічного та рентгенологічного досліджень. Хвороби системи кровообігу зберігаються скарги на головні болі, слабкість, прискорене серцебиття незважаючи на стабілізацію артеріального тиску на фоні прийому адекватної комбінації гіпотензивних засобів, верифікувати добового моніторування АТ. персистирование відчуття нестачі повітря в спокої, астенії незважаючи на зникнення ознак декомпенсації недостатності кровообігу (зникнення застійних явищ у легенях, сходження набряків та ін.). Хвороби органів травлення персистирующие анорексія, відрижка повітрям, дискомфорт в епігастрії і нудота при зарубцевавшейся виразці шлунка або дванадцятипалої кишки. Хвороби органів сечовиділення збереження прискореного сечовипускання і відчуттів неповного випорожнення сечового міхура незважаючи на повне відновлення відтоку сечі в результаті оперативного лікування аденоми передміхурової залози. Хвороби органів кровотворення виражена втомлюваність, зниження апетиту, біль у суглобах, абдомінальні болі незважаючи на нормалізацію гемограми при геморагічному васкуліті. Хвороби опорно-рухової системи збереження болю в хребті та суглобах, а також инсомнии незважаючи на зменшення активності иммуновоспалительного процесу (нормалізація ШОЕ і т.д.), досягнуте на тлі терапії преднізолоном, цитостатиками і не-стероїдними протизапальними засобами. Хвороби ендокринних залоз збереження астенії, запорів, психомоторной загальмованості всупереч успішної замісної терапії гіпотиреозу гормонами щитовидкою залози. Б2 Мінливість соматовегетативних проявів, невластива динаміці соматичного захворювання раптова поява або зникнення симптомів під впливом нової, особливо індивідуально значимої інформації. При соматизованих депресіях виявляється розрив між поліморфізмом соматоформних проявів, потребою в медичній допомозі, з одного боку, і відсутністю об'єктивно виявляються ознак соматичного захворювання - з іншого.